A estenose cervical é o estreitamento do canal por onde passa a medula, no pescoço. Quando esse estreitamento comprime a medula e produz sintomas, chama-se mielopatia cervical degenerativa. Diferente da hérnia lombar, a tendência aqui é de progressão lenta, e por isso a indicação cirúrgica costuma ser considerada mais cedo.

Compressão da raiz e compressão da medula não são a mesma coisa

Quando o comprimido é uma raiz nervosa, o sintoma é a dor que desce pelo braço — assunto da página de hérnia de disco cervical.

Quando o comprimido é a medula, o sintoma muda de natureza. Não é principalmente dor: é perda de função fina, de equilíbrio e de controle.

Por que passa despercebido

Os sintomas iniciais são discretos e costumam ser atribuídos à idade ou ao estresse.

Em estudo com 42 pacientes operados por mielopatia cervical, o tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 2,2 anos [1]. A maioria procurou primeiro o médico de família ou o ortopedista, e o diagnóstico acabou sendo feito, na maior parte das vezes, por neurocirurgião ou neurologista [1].

Os sinais que o paciente reconhece

Estes são os sinais que merecem avaliação:

  • perda de destreza fina nas mãos — abotoar, girar a chave, pegar moedas, escrever. Costuma ser o primeiro a aparecer;
  • alteração da marcha e do equilíbrio — andar inseguro, esbarrar em batentes, precisar de apoio em escada, quedas;
  • alteração urinária — urgência, dificuldade para iniciar, retenção;
  • dormência ou sensação de choque nas mãos e nos pés.

Um sinal isolado e estável não fecha diagnóstico. A combinação deles, ou a piora progressiva de qualquer um, indica avaliação.

Compressão na imagem não é mielopatia

Antes do alerta, o contexto de frequência. Em 1.211 voluntários sem sintomas, 87,6% tinham abaulamento discal cervical, mas apenas 5,3% tinham compressão da medula e 2,3% alteração de sinal dentro dela [2]. Metanálise de 17 estudos com 5.059 pessoas confirma que achados degenerativos cervicais são frequentes em assintomáticos [3].

Por isso a diretriz internacional sugere não operar preventivamente quem tem compressão da medula na imagem mas nenhum sinal de mielopatia e nenhuma radiculopatia. A conduta é orientar sobre os sinais, explicar o risco de progressão e acompanhar clinicamente [4].

Por que a história natural é diferente da hérnia lombar

Na ciática por hérnia lombar, a melhora espontânea é frequente. Aqui, não é essa a expectativa.

Revisão sistemática de pacientes com compressão medular cervical sem mielopatia mostrou que cerca de 8% desenvolveram mielopatia em um ano e 23% em seguimento mediano de 44 meses; a radiculopatia sintomática foi um dos preditores de progressão [5].

Instalada a mielopatia, a lesão medular tende a se acumular. É essa diferença — dano que progride em vez de inflamação que regride — que muda o momento da indicação cirúrgica.

Quando a cirurgia é indicada

A diretriz internacional organiza a decisão por gravidade [4]:

  • mielopatia moderada ou grave: recomenda-se a cirurgia;
  • mielopatia leve: sugere-se oferecer cirurgia ou um programa supervisionado e estruturado de reabilitação. Se a via conservadora for escolhida, recomenda-se operar diante de deterioração neurológica e sugere-se operar se não houver melhora;
  • sem mielopatia, com compressão na imagem: acompanhamento, com orientação sobre sinais.

Pacientes com compressão e radiculopatia, sem mielopatia, têm risco maior de evoluir; a diretriz sugere oferecer cirurgia ou seguimento próximo com reabilitação estruturada [4].

As vias de descompressão: indicação e limite

A descompressão pode ser feita por via anterior ou posterior. A escolha depende de onde está a compressão, de quantos níveis estão envolvidos e do alinhamento da coluna cervical.

Em análise pareada por escore de propensão com dados de dois estudos multicêntricos, 80 pares operados por via anterior e posterior tiveram resultados semelhantes em função, incapacidade e qualidade de vida em dois anos, com taxas gerais de complicação semelhantes [6].

As complicações, porém, diferem: dificuldade para engolir e alteração da voz ocorreram apenas no grupo anterior; infecção de sítio cirúrgico e radiculopatia de C5, apenas no posterior [6]. Não existe via superior para todos os casos — existe a via adequada àquela compressão.

O que esperar da cirurgia

O objetivo principal da descompressão é interromper a progressão. A recuperação do déficit já instalado é variável e não é garantida.

Em estudo prospectivo multicêntrico com 278 pacientes operados em 12 centros, houve melhora significativa em função, incapacidade e qualidade de vida em um ano, nas três faixas de gravidade; complicações ocorreram em 18,7% dos pacientes [7].

No modelo de predição construído com essa população, as chances de bom resultado foram menores com maior tempo de sintomas, idade mais avançada, alteração de marcha, tabagismo e pior estado funcional inicial [8]. É isso que sustenta a recomendação de não deixar o quadro correr.

Quando procurar atendimento

Procure avaliação médica em poucos dias se você notou piora progressiva da destreza das mãos, da marcha ou do equilíbrio, mesmo sem dor.

Procure atendimento de urgência diante de:

  • piora rápida da força em braços ou pernas, especialmente dos dois lados;
  • alteração urinária nova, como retenção ou incontinência;
  • piora neurológica súbita após queda ou trauma no pescoço, ainda que aparentemente leve.

Se você já está em acompanhamento por estenose cervical, esses três itens são motivo de contato imediato com a equipe, não de esperar a próxima consulta.

Perguntas frequentes

Tenho compressão da medula no laudo, mas nenhum sintoma. Preciso operar? Não é a conduta recomendada. A orientação atual é acompanhar clinicamente, com informação sobre os sinais de mielopatia, e não operar preventivamente [4].

Se eu operar, minhas mãos voltam ao normal? O objetivo principal é interromper a progressão. Há melhora funcional documentada em grupos operados [7], mas a recuperação do que já foi perdido é variável [8].

Fisioterapia resolve a mielopatia? Na mielopatia leve, um programa supervisionado e estruturado é uma das opções aceitas, com reavaliação e indicação cirúrgica se houver piora [4]. Na moderada e na grave, a recomendação é cirúrgica.

Mielopatia cervical dói? Pode não doer. É justamente por isso que o quadro é subvalorizado: o sintoma dominante é perda de função, não dor.

Leia também

Agende uma avaliação.

Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

Referências

  1. Behrbalk E, Salame K, Regev GJ, Keynan O, Boszczyk B, Lidar Z. Delayed diagnosis of cervical spondylotic myelopathy by primary care physicians. Neurosurg Focus. 2013;35(1):E1. DOI: https://doi.org/10.3171/2013.3.FOCUS1374 (PMID: 23815245)
  2. Nakashima H, Yukawa Y, Suda K, Yamagata M, Ueta T, Kato F. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(6):392-8. DOI: https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000000775 (PMID: 25584950)
  3. Banerjee A, Mowforth OD, Nouri A, Budu A, Newcombe V, Kotter MRN, et al. The prevalence of degenerative cervical myelopathy-related pathologies on magnetic resonance imaging in healthy/asymptomatic individuals: a meta-analysis of published studies and comparison to a symptomatic cohort. J Clin Neurosci. 2022;99:53-61. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jocn.2022.03.002 (PMID: 35255357)
  4. Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, Middleton JW, Aarabi B, Arnold PM, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with degenerative cervical myelopathy: recommendations for patients with mild, moderate, and severe disease and nonmyelopathic patients with evidence of cord compression. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):70S-83S. DOI: https://doi.org/10.1177/2192568217701914 (PMID: 29164035)
  5. Wilson JR, Barry S, Fischer DJ, Skelly AC, Arnold PM, Riew KD, et al. Frequency, timing, and predictors of neurological dysfunction in the nonmyelopathic patient with cervical spinal cord compression, canal stenosis, and/or ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(22 Suppl 1):S37-54. DOI: https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3182a7f2e7 (PMID: 23963005)
  6. Kato S, Nouri A, Wu D, Nori S, Tetreault L, Fehlings MG. Comparison of anterior and posterior surgery for degenerative cervical myelopathy: an MRI-based propensity-score-matched analysis using data from the prospective multicenter AOSpine CSM North America and International studies. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(12):1013-21. DOI: https://doi.org/10.2106/JBJS.16.00882 (PMID: 28632590)
  7. Fehlings MG, Wilson JR, Kopjar B, Yoon ST, Arnold PM, Massicotte EM, et al. Efficacy and safety of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy: results of the AOSpine North America prospective multi-center study. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(18):1651-8. DOI: https://doi.org/10.2106/JBJS.L.00589 (PMID: 24048552)
  8. Tetreault LA, Kopjar B, Vaccaro A, Yoon ST, Arnold PM, Massicotte EM, et al. A clinical prediction model to determine outcomes in patients with cervical spondylotic myelopathy undergoing surgical treatment: data from the prospective, multi-center AOSpine North America study. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(18):1659-66. DOI: https://doi.org/10.2106/JBJS.L.01323 (PMID: 24048553)
  9. Tetreault LA, Karadimas S, Wilson JR, Arnold PM, Kurpad S, Dettori JR, et al. The natural history of degenerative cervical myelopathy and the rate of hospitalization following spinal cord injury: an updated systematic review. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):28S-34S. DOI: https://doi.org/10.1177/2192568217700396 (PMID: 29164030)
  10. Badhiwala JH, Witiw CD, Nassiri F, Akbar MA, Mansouri A, Wilson JR, et al. Efficacy and safety of surgery for mild degenerative cervical myelopathy: results of the AOSpine North America and International prospective multicenter studies. Neurosurgery. 2019;84(4):890-7. DOI: https://doi.org/10.1093/neuros/nyy133 (PMID: 29684181)

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta médica.

Precisa de uma avaliação?

A recepção informa agenda, convênios e atendimento particular.

Agende uma consulta